县文件号

州文件号   101     2011-1XXXX

1. 姓名
XXXX  (XXXXX)

2. 出生日期
20XX年5月4日

3. 性别
男

4. 是否多胎
单胎

5. 如果不是单胎
---

6. 出生县
麦迪逊县

7. 出生时间
XX:XX

8. 出生地
亨茨维尔妇女儿童医院

9. 出生市、镇或地点
亨茨维尔

10. 护理人员姓名
Sharon L Callison

11. 护理人员类型
医师

12. 护理人员地址
阿拉巴马州亨茨维尔

13. 母亲婚前姓名
XX

14. 母亲出生日期
XXX年X月X日

15. 母亲合法姓名

XX

16. 母亲出生日
中国

17. 母亲居住地——州
阿拉巴马州

18. 母亲居住地——县
麦迪逊县

19. 父亲姓名
XXX

20. 父亲出生日期
XXX年X月XX日

21. 父亲出生地
中国

22. 登记官姓名
Catherine Molchan Donald

22. 存档日期
XXXX年5月5日

第二部分

修正事实

按照父母于2011年7月15日签署的书面陈述，登记者姓氏从Lee修正为Li。
完成：2011年7月19日 CGH。