1.死者姓名 （a）名 （b）中名 （c）姓

              xx               x

（d）未婚

xx

2.性别

x

3.死亡日期

1989年8月23日

4.国籍

中国

5a.死者是否是拉美族裔？

□是  X否

5b.如果答案为是，请具体说明（墨西哥人、古巴人、波多黎各人等）

6.出生日期

1942年8月5日

7.年龄（过完最后一个生日后的年龄）

47

如果少于一年

如果少于24小时

月

年

小时 

分钟 

8.社会保险号

460-89-0479

9a.死亡地点（仅勾选一项）

医院：X住院护理 □EFV门诊□送达医院已死亡

其他：□私人疗养院□住宅□其他（请具体说明）

9b.死亡地点-县

德克萨斯州

9c.市镇（如果不在市区范围，请填写辖区编号）

奥斯汀市

9d.医院或机构名称（如果不在医院，请填写街道地址

St. David’s Hospital

9e.是否在市区内？

X是 □否

10.出生地（市、州或外国）

中国

11.国籍

中国

12.死者是否曾经在美国武装部队服役过？

□是 X否

13.X已婚

□从未结婚

□寡居 □离婚

14.未亡配偶（如果为妻子，请填写婚前姓名

xxx

15.死者的教育背景（已完成最高年级课程）

16a.经常性职业（请填写工作时间最常从事的工作。请勿使用退休工作）

德克萨斯大学物理学家

16b.业种或行业

学院

年级（0-12

大学（1-4或5+）4

17a.住址-州

德克萨斯州

17b.县

德克萨斯州

17c.市镇（如果不在市区，请填写乡郊地址） 邮政编码

奥斯汀市 78705

17d.街道地址（如果在乡郊地区，请填写地址）

德克萨斯州奥斯汀#B2高速公路3407

17e.是否在市区内？

X是 □否

18.父亲姓名

xxx

19.母亲姓名

xxx

20a.通知人签名

xxx

20b.通知人邮寄地址（街道和编号或乡郊路线编号，市镇。州，邮政编号）

78705德克萨斯州奥斯汀#B1高速公路3405

21.死亡性质

□自然 □待查

X意外 □无法确定

□自杀

□他杀

22a.受伤日期（年月日）

1989年8月19日

22b.受伤时间11:15 p.m左右

22c.是否为工伤？

□是 X否

22d. 请说明事故发生的原因

在私人公寓游泳池池底被发现

22e.受伤地点-家里、农场、街道、工厂、办公室等（请具体说明）

公寓大楼

22f.位置（街道和编号或乡郊路线编号、市镇、州）

德克萨斯州奥斯汀市高速公路3407

证

明

人

只能由认证医生完成

23a.据我所知，死亡发生的时间、日期、地点及原因如上所述。

（签名和职务）

仅能由体检医师或地方执法官完成

24a.根据检查和/或调查结果，本人认为死亡发生的时间、日期、地点及原因如上所述。（签名和职务）

23b.签字日期（年月日）

23c.死亡时长

24b.签字日期（年月日）

1989年8月25日

24c.死亡时长

7:10p.m.

23d.主治医师姓名（打印的姓名）

24d.宣布死亡日期（年月日）

1989年8月23日

24e.宣布死亡时间（小时）

7:10p.m.

25.证明人邮寄地址（打印的姓名）

78767德克萨斯州奥斯汀市1748邮箱

26a.善后方法 □埋葬X火葬□从州名单中去除□捐献□其他（请具体说明）

26b.善后地点（墓地、火葬场名称或其他地方）

Onion Creek陵园火葬场

26c.地址-市镇、州

德克萨斯州奥斯汀市

26d.善后日期

1989年8月29日

26e.丧葬承办人或执行人签名

Gerhard Reimers #5334

26f.殡仪馆名称和地址

Weed-Corley殡仪馆78705德克萨斯州奥斯汀市N.Lamar3125

27a.看不清

1986

27b.当地注册员进行注册登记的日期

1989年8月29日

27c.当地注册员签名

死亡原因 

28.第一部分：填写导致死亡的疾病、伤害或并发症。请勿填写死亡方式，如心脏或呼吸停止、休克或心力衰竭等。每行仅列举一项。

发作与死亡的大概间隔时间

4天

直接原因（终末期疾病或情况导致死亡）

à

e.淹溺、延缓死亡。           

因为（或可能导致此结果的原因是）

继续列举相关情况，如有的话，直接原因。请填写最终的根本原因（导致死亡事件发生的疾病或伤害）

{

b.                                

  因为（或可能导致此结果的原因是）

c.                               

  因为（或可能导致此结果的原因是）

d.                           

第二部分：其他导致死亡但未导致第一部分直接原因的重大情况。

30a.是否已验尸？

□是 X否

30b.查明死因之前是否已得知验尸结果？

□是□否

29a.死者死亡时是否有孕？

□是 □否 X未知

29b.死者在过去的一年内是否有孕？

□是 □否 X未知