婴儿基本信息

1A 婴儿名 XXX

1B 中间名字 -XXX（XXX）

1C姓氏 XX（XX）

2 性别 女

3A独生，双胞胎，其他 独生

3B 若是多胞胎 此孩子是第几胎（第一,第二，其他） -

4A. 出生年月-年月日 2XXX年X月X日

4B时间-24时制 XXXXXX

出生地

5A 出生地-医院或机构名称 XXXXXXXXX

5B 街道地址-街道号码或位置 XXXXXXXXXXXXXX

5C城市 惠提尔市

5D 郡/县 洛杉矶

父亲

6A父亲 名 XX

6B 中间名字 -

6C姓氏 X

7 出生地 国家 中国

8 出生日期 年月日 19X年1X月X日

母亲

9A母亲 名 苗苗

9B 中间名字 -

9C姓氏 岳

10 出生地 国家 中国

11 出生日期 年月日 19XX年X月X日

信息和出生证明

本人谨证明已核实此证明中陈述的信息是正确、真实的。

12 A父亲（母亲）或其他信息·签名

12 B 与婴儿关系 母亲

12 C签字日期 年月日 20X4年X月1X日

本人谨证明此婴儿在此证明中所述时间、地点出生。

13A 证明人·签字及职称

13B 证书编号 XXX

13 C签字日期 年月日 XX年X月X日

13D 证明人邮寄地址，职称和姓名（打印） 惠提尔XXXXXXX

14 其他证明人邮寄地址、职称和姓名（打印）

当地注册主任

15A死亡日期年月日

15B 本州存档编号 （仅在本州内有效）

16 当地注册主任签字 JXXXXXXXXX 医生

17 许可登记日期-年月日 XXXX4年X月X日

 
























签发日期                    2014年5月29日
公共卫生和注册部门主任
此处注册主任签名为紫色则证明此文件是洛杉矶县公共卫生局官方记录的真实副本。