婴儿信息

3. 出生地

3c. 市/镇
波士顿

马萨诸塞州
公共卫生部
人口记录与统计登记处
标准活产出生证明

仅供州府填写

3B. 县
萨福克

3D. 登记号
9XXX

3A. 机构名称，如非机构，请指明街道及门牌号
布莱根妇女医院

姓名

4A. 名字

4B. 中间名

4C. 姓氏

XXXX

5. 性别
女

6A. 是否多胎
单胎

6B. 出生顺序
---

7. 时间
上午 XX:XX

8. 出生日期（年月日）
2XXX年X月XX日

证明人信息

9A.姓名
XXXXX

9B. 头衔
医学博士

9C. 证明者类型
出生时

9D. 许可证号
78XXXX

9E. 街道及门牌号
ONE XXXXXXXX

9F. 市/镇
布鲁克莱恩

9G. 州
马萨诸塞州

9H. 邮政编码
02XXX

母亲信息

姓名

10A. 名字

10B. 中间名

10C. 姓氏

10D. 婚前姓

XX

---

X

X

出生地

11A. 市/镇

11B. 州/国家

12. 出生日期（年月日）

XX

中国

XXX年X月XX日

住处（请勿填写邮寄地址）

13A. 街道及门牌号

13B. 市/镇

13C. 县

13D. 州

13E. 邮政编码

波士顿XXXX

萨福克

马萨诸塞州

02XX

父亲信息

姓名

14A. 名字

14B. 中间名

14C. 姓氏

XX

---

X

出生地

15A. 市/镇

15B. 州/国家

16. 出生日期（年月日）

XX

中国

XX年XX月X日

信息提供者

17A. 我（我们）特此证明上面出现的个人信息准确无误。

17B. 与婴儿的关系
父亲

17C. 签名日期（年月日）
XXX年X月XX日

邮寄地址（如与#13不同）

街道及门牌号

城市

州

邮政编码

---

职员

18. 登记日期（年月日）
20XX年X月X日

19. 补充存档（年月日）

20. 职员登记官

21. 仅供公共卫生部填写

本人还证明，以下市镇的记录文件均已通过合并存放在波士顿市注册处：

 合并时间
东波士顿    1637
南波士顿    1804
洛克斯伯里    1868
多尔切斯特    1870
查尔斯镇     
布莱顿    1874
西罗克斯伯里 
海德公园    1912

公元2009年7月24日附上本人签名并加盖市登记官印章，以兹证明。

市登记官

根究1892年法案314章，“助理市登记官的证明或证词应与市登记官具备同等的效力和效应。