德克萨斯州                      死亡证明                    州存档编号：

1.死者姓名 （a）名 （b）中名 （c）姓               xx               x

（d）未婚 xx

2.性别 x

3.死亡日期 x年8月23日

4.国籍 中国

5a.死者是否是拉美族裔？ □是  X否

5b.如果答案为是，请具体说明（墨西哥人、古巴人、波多黎各人等）

6.出生日期 1942年8月5日

7.年龄（过完最后一个生日后的年龄） 47

如果少于一年

如果少于24小时

月

年

小时

分钟

8.社会保险号 460-89-0479

9a.死亡地点（仅勾选一项）

医院：X住院护理 □EFV门诊□送达医院已死亡

其他：□私人疗养院□住宅□其他（请具体说明）

9b.死亡地点-县 德克萨斯州

9c.市镇（如果不在市区范围，请填写辖区编号） 奥斯汀市

9d.医院或机构名称（如果不在医院，请填写街道地址 St. David’s Hospital

9e.是否在市区内？ X是 □否

10.出生地（市、州或外国） 中国

11.国籍 中国

12.死者是否曾经在美国武装部队服役过？ □是 X否

13.X已婚 □从未结婚 □寡居 □离婚

14.未亡配偶（如果为妻子，请填写婚前姓名 xxx

15.死者的教育背景（已完成最高年级课程）

16a.经常性职业（请填写工作时间最常从事的工作。请勿使用退休工作） 德克萨斯大学物理学家

16b.业种或行业 学院

年级（0-12

大学（1-4或5+）4

17a.住址-州 德克萨斯州

17b.县 德克萨斯州

17c.市镇（如果不在市区，请填写乡郊地址） 邮政编码 奥斯汀市x

17d.街道地址（如果在乡郊地区，请填写地址） 德克萨斯州奥斯汀#B2高速公路3407

17e.是否在市区内？ X是 □否

18.父亲姓名 xxx

19.母亲姓名 xxx

x

21.死亡性质 □自然 □待查 X意外 □无法确定 □自杀 □他杀

22a.受伤日期（年月日） 1989年8月19日

22b.受伤时间11:15 p.m左右

22c.是否为工伤？ □是 X否

22d. 请说明事故发生的原因 在私人公寓游泳池池底被发现

22e.受伤地点-家里、农场、街道、工厂、办公室等（请具体说明） 公寓大楼

22f.位置（街道和编号或乡郊路线编号、市镇、州） 德克萨斯州奥斯汀市高速公路3407

证 明 人

只能由认证医生完成

23a.据我所知，死亡发生的时间、日期、地点及原因如上所述。 （签名和职务）

仅能由体检医师或地方执法官完成

24a.根据检查和/或调查结果，本人认为死亡发生的时间、日期、地点及原因如上所述。（签名和职务）

23b.签字日期（年月日）

23c.死亡时长

x

23d.主治医师姓名（打印的姓名）

24d.宣布死亡日期（年月日） x年8月23日

24e.宣布死亡时间（小时） xp.m.

25.证明人邮寄地址（打印的姓名） x

26a.善后方法 □埋葬X火葬□从州名单中去除□捐献□其他（请具体说明）

26b.善后地点（墓地、火葬场名称或其他地方） x

26c.地址-市镇、州 x

x

26f.殡仪馆名称和地址 x

27a.看不清 x

27b.当地注册员进行注册登记的日期 x年8月29日

27c.当地注册员签名

死亡原因

28.第一部分：填写导致死亡的疾病、伤害或并发症。请勿填写死亡方式，如心脏或呼吸停止、休克或心力衰竭等。每行仅列举一项。

发作与死亡的大概间隔时间 4天

直接原因（终末期疾病或情况导致死亡）

à

e.淹溺、延缓死亡。            因为（或可能导致此结果的原因是）

继续列举相关情况，如有的话，直接原因。请填写最终的根本原因（导致死亡事件发生的疾病或伤害）

{

b.                                   因为（或可能导致此结果的原因是） c.                                  因为（或可能导致此结果的原因是） d.

第二部分：其他导致死亡但未导致第一部分直接原因的重大情况。

30a.是否已验尸？ □是 X否

30b.查明死因之前是否已得知验尸结果？ □是□否

29a.死者死亡时是否有孕？ □是 □否 X未知

29b.死者在过去的一年内是否有孕？ □是 □否 X未知

如本表存在有意虚假陈述，可导致2-10年的监禁和高达5,000美元的罚款。（德克萨斯州民事法案修订版第4477C条款）
兹证明，本人监护的官方登记真实正确。
出具日期：x年x月x日                        当地注册员